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経口維持加算の算定についてお悩みのようですね。
経口維持加算の算定率は3～4割程度とあまり高くない状況のようです。（日本栄養士会の対談より）
その原因として、施設側のマンパワー不足、制度が複雑、多職種との連携が必要、定期的に医師からの指示が必要、ミールラウンドや会議が必要・・・など様々な原因が存在します。
算定できない原因はたくさんありますが、やり始めてみると、毎日の業務に少しプラスする事で簡単に算定できる場合もあります！この記事を参考にして頂き、対象者数名からでもスタートしてみては如何でしょうか？皆様のお給料UPにも繋がりますよ！
当記事に記載されている情報は、2022年11月30日 時点のものです。
経口維持加算Ⅰ・Ⅱとは？
経口維持加算Ⅰは現状として、食事を経口摂取しており、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者に対し経口維持計画書を作成し、計画に従った栄養管理を行った場合、400単位/月の加算を得る事ができます。
更に、協力歯科医療機関を定め、ミールラウンドや会議に医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合、経口維持加算Ⅱとして、100単位/月の加算を得る事が出来ます。
経口維持加算Ⅰと経口維持加算Ⅱは同時算定が可能です！
経口維持加算Ⅰ・Ⅱを算定する事で、入所者1名につき500単位/月の加算を得る事ができます。
30名算定した場合の報酬
500（単位）×30（名）×10（円）＝150,000円
＊1単位＝10円として計算しています。
結構な金額となりますよね！
後ほど詳しく説明しますが、経口維持加算は管理栄養士のみで算定する事は不可能です。
しかし、管理栄養士が中心となって取得する加算に間違いありません。
30名分を取得するだけで、これだけの報酬UPに繋がるのなら、管理栄養士の皆さんのお給料UP交渉にも役立つ事間違いなしです！！！
まだ、算定されていない施設では、是非、取り組んでみては如何でしょうか？
経口維持加算Ⅰ・Ⅱの算定要件
それでは、算定方法についてくわしく解説していきます！
前提として、栄養ケアマネジメントを実施している必要があります。令和3年度の介護報酬改定で変更となりました。
以前は、栄養ケアマネジメントと経口維持加算は別様式でしたが、令和3年度介護報酬改定で同一様式が採用されています！
経口維持加算Ⅰ
別に厚生労働大臣が定める基準に適合する指定介護老人福祉施設において、現に経口により食事を摂取する者であって 、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者に対して、医師又は歯科医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士 、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者の栄養管理をするための食事の観察及び会議等を行い、入所者ごとに、経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成している場合であって、当該計画に従い、医師又は歯科医師の指示（歯科医師が指示を行う場合にあっては、 当該指示を受ける管理栄養士等が医師の指導を受けている場合に限る。注３において同じ。）を受けた管理栄養士又は栄養士が栄養管理を行った場合に、当該計画が作成された日の属する月から起算して6月以内の期間に限り、1月につき所定単位数を加算する。ただし、経口移行加算を算定している場合又は栄養マネジメント加算を算定していない場合は、算定しない。
経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画が作成された日の属する月から起算して6月を超えた場合であっても、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者であって、医師又は歯科医師の指示に基づき、継続して誤嚥防止のための食事の摂取を進めるための特別な管理が必要とされるものに対しては、引き続き当該加算を算定できるものとする。
経口維持加算Ⅱ
協力歯科医療機関を定めている指定介護老人福祉施設が 、経口維持加算(Ⅰ)を算定している場合であって、入所者の経口による継続的な食事の摂取を支援するための食事の観察及び会議等に、医師（指定介護老人福祉施設の人員、設備および運営に関する基準第4条第1項第1号に規定する医師を除く。）、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合は、1月につき所定単位数を加算する。
上記は厚生労働省より発表されている、経口維持加算についての概要です。
ちょっと長すぎて読む気になれない・・・。
読んでも書いてあることが難しくて解釈できない・・・。
このような方のために抑えておきたいポイントを上げさせて頂きます！
チェックポイント
- 摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者の選定
- 医師又は歯科医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士 、看護師、介護支援専門員などが共同して、ミールラウンド、会議を行い、入所者ごとに、経口維持計画を作成
- 経口移行加算との同時算定はできない
- 令和3年の介護報酬改定で原則6ヶ月の算定基準が撤廃された
- 経口維持加算Ⅱを算定する場合は協力歯科医療機関を定める必要がある
- 経口維持加算Ⅱは経口維持加算Ⅰのメンバーに加え、医師、歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士のいずれか1名以上が加わる必要がある
経口維持加算Ⅰ・Ⅱを算定するための業務
それでは、実際に行う必要がある業務ないようについて詳しくみていきましょう！！！
経口維持加算が対象となる方の選定
前提として栄養ケア・マネジメントを行っていると必要がありますが、栄養ケア・マネジメントのモニタリング欄に【嚥下調整食の必要性】という項目があります。
【嚥下調整食の必要性】が【有】となった方は、経口維持加算の対象者となります。
嚥下調整食の必要性の有無と同時に、主食、副食、補助食品、水分について、学会分類2013のコードを記載する必要がありますね。
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【栄養ケアマネジメント】介護施設勤務の管理栄養士には必須の知識
2024/10/22 管理栄養士
介護施設勤務の管理栄養士にとって必須の知識となる「栄養ケア・マネジメント」をご紹介。実施手順や必要な書類もまとめています。気になる同意サインについても詳しく解説します。
摂食機能障害、誤嚥の有無の評価
経口維持加算が対象と方の選定と同時進行となりますが、重要な項目の1つです。
摂食嚥下機能の評価には、下記のような検査方法がいくつかあります。
摂食嚥下機能評価
- 嚥下造影検査（VF）
- 嚥下内視鏡検査（VE）
- 改訂水飲みテスト（MWST）
- 頚部聴診法
- 反復唾液嚥下テスト（RSST）
- 咀嚼能力・機能の検査
VFやVEを行う事で、どのような食形態、食事時の姿勢、介助方法が適切か判断する事が可能です。
しかしながら、VF、VE共に特別な機材（レントゲン、内視鏡スコープなど）、人員（放射線技師など）、特別な知識が必要となります。
医療機関が併設されていない特養などでは実施する事はほぼほぼ不可能に近いです。
私は介護医療院に勤務しているので、医療資材も人材もある程度揃っています。
ありがたい事にVF検査を実施させて頂いていて、摂食嚥下に詳しい管理栄養士として活躍する事ができています。
また、改定水飲みテスト、頚部聴診法、反復唾液嚥下テスト、咀嚼能力・機能の検査は評価するための技術や知識が必要です。（ST：言語聴覚士さんに行って頂くのが望ましいですね。）
STさんがいなくても、経口維持加算を算定する事は可能ですが、このような評価を行う必要があるので、難易度はかなり高くなります。
STさんがいないと経口維持加算は絶望的・・・。と思われるかもしれませんが、STさんがいなくても大丈夫！
【食事の摂取に関する認知機能の低下】が認められれば算定が可能です！
例えば・・・。
既往歴に認知症があり、嚥下調整食（刻み食、ミキサー食など）を提供する必要がある場合
HDS-R（長谷川式寛一能評価スケール）やMMSE（ミニメンタルステートテスト）などで明らかに点数が低く、認知機能に問題があり、嚥下調整食（刻み食、ミキサー食など）を提供する必要がある場合
このような場合は、経口維持加算を算定する事が可能となります。
実際の介護現場にいればわかると思いますが、嚥下調整食が必要な方のほとんどは、認知機能に問題がありますよね。
医師から指示を頂く
経口維持加算を算定するためには、医師の指示が必ず必要となります。
摂食機能評価や認知機能評価を基に、経口維持計画を行っていく必要があるのでは？と上申しましょう！
医師の指示は、嚥下機能評価表や認知機能評価表、カルテや食事箋に【経口維持計画が必要と言う旨】を記載して頂く事をお忘れなく！！！
口頭指示だけでは、実際に指示を貰っている事を立証できないので必ず記録に残るようにしておきましょう！
ミールラウンド（食事回診、食事観察）の実施
他職種と共同しミールラウンドを行います。
参加する職種に定めはありませんが、管理栄養士、医師、歯科医師、看護師、介護士、介護支援専門員、リハビリ職（PT、OT、ST）、歯科衛生士、薬剤師などに参加してもらいましょう！
食事観察の記録は、厚生労働省が示している様式を自分が記載しやすいように少しアレンジし記載しています。
別紙様式４－１（栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング（施設）（様式例））、別紙様式４－２（栄養ケア・経口移行・経口維持計画書（施設）（様式例））
経口維持のための会議
ミールラウンドの結果、日々の介助で思う事、体重変化、血液データ、食事摂取量の変化、食事環境、食事形態、水分のとろみ・・・などの情報を基に多職種で会議を実施します。
ミールラウンドと同じで、参加するメンバーの定めはありませんが、いろんな意見を聞くために多くの職種に参加して貰うようにしましょう！
話合った内容も必ず記録を残しておきましょう！
参加メンバーの例
- 医師（議長、総括）
- 歯科医師（総括、口腔関連）
- 看護師（採血、病状経過）
- 介護士（体重測定、日々の食事介助や生活介助で気付いた事）
- 介護支援専門員（家族様との連携）
- リハビリ職（嚥下評価、食事姿勢や介助方法の提案）
- 薬剤師（薬剤の調整）
- 管理栄養士（資料作成、喫食率、食事形態の提案など）
私の勤務先では、大まかですがこのような感じで役割分担をさせて頂いています。
ミールラウンド、会議共に、【毎月いつ】と決めてなるべく多くの職種の方に参加して貰うようにしています。
計画書の作成と家族の同意
医師の指示、ミールラウンド、会議を基に計画書を作成します。
栄養ケア計画書に含めて計画書を作成して良い事になっています。
こちらも厚生労働省からひな形が提示されていますよ！
別紙様式４－１（栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング（施設）（様式例））、別紙様式４－２（栄養ケア・経口移行・経口維持計画書（施設）（様式例））
計画書を作成し、家族様に計画の内容を説明し同意を得ます。
令和3年度の介護報酬改定で栄養ケア計画書のひな型からサイン欄は消えましたが、後々のトラブルを避けるために、私は必ず説明した日と署名は頂くようにしています。
めんどくさがらずに署名を頂いておくことで、なにかトラブルが合った際に自身の身を守るために役立つ可能性があります。
ミールラウンド、会議は必ず毎月実施する。
家族様に同意を得た月から算定する事が可能となります。
翌月以降も必ず、ミールラウンド、会議を実施していきましょう。
もし、食事形態の変更や低栄養リスクが変更になるなど、計画書の内容に変更が生じた場合は新たに計画書を作成し家族様に説明、同意を得るようにしましょう！
確率はとても低いのですが、嚥下調整食の必要性が無しになれば加算は終了する事となります。
経口維持加算Ⅱに必要な事
経口維持加算Ⅰと実施することは同じなのですが、参加するメンバーが異なってきます。
- 協力歯科医療機関を定める
- 医師、歯科医師、言語聴覚士、歯科衛生士のいずれか1名をミールラウンド及び会議のメンバーに加える
経口維持加算Ⅱ
協力歯科医療機関を定めている指定介護老人福祉施設が 、経口維持加算(Ⅰ)を算定している場合であって、入所者の経口による継続的な食事の摂取を支援するための食事の観察及び会議等に、医師（指定介護老人福祉施設の人員、設備および運営に関する基準第4条第1項第1号に規定する医師を除く。）、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合は、1月につき所定単位数を加算する。
協力歯科医療機関を定める
協力歯科医療機関を定めるのは、管理栄養士だけでは不可能な話です。管理者、施設長、事務長に相談してみましょう。
医師、歯科医師、言語聴覚士、歯科衛生士のいずれか1名をメンバーに加える
医師（指定介護老人福祉施設の人員、設備および運営に関する基準第4条第1項第1号に規定する医師を除く。）、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士をミールラウンドや会議に加える必要がある事が記載されています。
この医師は、施設に勤務している医師では算定基準を満たしませんので注意が必要です！
STさんや歯科衛生士さんがいらっしゃる施設だと経口維持加算Ⅱについても比較的簡単に取得できますね！
経口維持加算Ⅰ・ⅡのQ＆A
Q.経口維持加算の算定に医師の診断書は必要か？
A.医師の所見でOK。指示内容は診療記録に記載しておく事。
Q.「経口維持計画（様式例）」には「多職種会議における議論と概要」の項目に参加者の氏名、コメントを記載する欄がありましたが、改定後の様式例は参加者の職種のチェックのみとなっております。参加者の氏名、コメントは省略してよいと考えてよろしいのでしょうか。
A.個人情報や自由記載の内容は、LIFE にデータ提出されないため、様式例からは省略されています。ただし、経口維持計画の作成・見直しに係る専門職のコメントや多職種会議における議論等は、特記事項に記載することが望ましい。
Q.医師（指定介護老人福祉施設の人員、設備および運営に関する基準第4条第1項第1号に規定する医師を除く。）、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合とは、いずれか1名で良いのか？
A.医師（指定介護老人福祉施設の人員、設備および運営に関する基準第4条第1項第1号に規定する医師を除く。）、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士・・・。「又は」で結ばれているので、医師、歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士のいずれか1名でOK。
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